Format Lembar Pernyataan

Format Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

(Apabila perseorangan)

Nama Peserta                          :

Tempat, Tanggal Lahir             :

Jurusan                                    :

Asal SMA                               :

(Apabila Berkelompok)

1.    Ketua

Tempat, Tanggal Lahir        :

Jurusan                               :

Asal SMA                          :

2.    Anggota I

Tempat, Tanggal Lahir        :

Jurusan                               :

Asal SMA                          :

3.    Anggota II

Tempat, Tanggal Lahir        :

Jurusan                               :

Asal SMA                          :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul:

“.........................................................................................

..................................................................”

adalah benar-benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat atau saduran dari karya tulis orang lain serta belum pernah dikompetisikan dan/atau dipublikasikan dalam bentuk apapun. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh panitia Lomba Karya Tulis Ilmiah Se Sumatera Barat-Riau- Jambi berupa diskualifikasi dari kompetisi. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan bila mana diperlukan.

                                                                                                                                    Tempat, tgl, bln, thn

Materai 6000

  

          (Nama Lengkap)

                                                                                                                  NIS.